Заявление об установлении факта регистрации рождения

Свидетельство о рождении заявителя вместе с другими документами было утеряно. Заявитель обратился в Управление ЗАГС, но в выдаче повторного свидетельства о рождении ему было отказано на том основании, что в архиве Управления ЗАГС отсутствует запись о регистрации. Заявитель просит установить факт регистрации рождения.

Я, ____________________ родился _____________ года в г _________ ДАССР.